[出处] 教育教学论坛_2022年第6期

李燕 许伟

[关键词] 住院医师规范化培训；老年综合征；培训需求；调查

[基金项目] 2018年度国家重点研发计划“研发基于‘互联网+’的常见老年综合征的防控干预技术”（2018YFC2002102）

[作者简介] 李 燕（1982—），女，山东潍坊人，医学硕士，南京医科大学第一附属医院老年医学科副主任医师，主要从事肺脏衰老及老年相关肺疾病诊治研究；许 伟（1979—），女，江苏南京人，医学博士，南京医科大学第一附属医院老年医学科副主任医师，硕士生导师，副教授（通信作者），主要从事肺脏衰老及老年相关肺疾病诊治研究。

[中图分类号] G640 [文献标识码] A [文章编号] 1674-9324（2022）06-0181-04 [收稿日期] 2021-07-20

我国目前已成为老年人口数量最多的国家，并且老龄化的速度也是世界上最快的国家之一。2020年，大陆地区60岁及以上的老年人口总量为2.64亿人，已占到总人口的18.70%[1]。人口老龄化为我国老年医学发展带来了巨大的挑战和空前的机遇。老年人这一特殊的群体不仅需要专科医生对疾病做出诊断治疗，也需要老年医学专业知识较强的医护人员进行管理和连续医疗。然而，我国针对老年人的医疗模式仍以传统的专科疾病诊疗模式为主。因此，老年医学科虽然是一门新兴的学科，但急需提高专业影响力[2]。

住院医师规范化培训是医学生的重要教育形式，是毕业后教育阶段，是培养优秀医师的有效途径和必经之路。随着我国教育体制和医疗体制改革的不断深入，住院医师规范化培训规模逐渐扩大，已成为我国医疗体制中的重要组成部分。向住院医师规范化培训学员（以下简称住培学员）普及老年人的常见病、多发病知识的同时，加强现代老年医学核心理念、核心技术的培训，是提升住培学员诊疗水平，确保老年患者医疗安全的有效途径。本研究调查在老年医学科参加住培的内科学、全科学学员对老年医学核心内容——老年综合征（Geriatrics Syndrome， GS），核心技术——老年综合评估（Comprehensive Geriatrics Assessment， CGA）的认知、态度和培训需求，为提升老年医学科教育教学水平和培养质量提供参考。

一、对象与方法

1.调查对象。选取我院在老年医学科参加住培的学员作为此次研究对象，研究对象均已知情且同意此次研究内容。

2.研究方法。本次調查采用自行设计的《住院医师规范化培训学员对老年综合征的调查问卷》。填写前先进行讲解说明，然后采取匿名方式使用手机微信客户端问卷星小程序集中线上填写，独立完成。调查问卷内容包括：（1）学员一般资料，如性别、年级、学历、在老年医学参加住培时间等；（2）对老年综合评估的认知；（3）对老年综合征识别和管理的认知；（4）老年医学核心理念和技术的培训需求。问卷共12道选择题，其中1道多选题。采用双人核对方法将调查问卷数据录入Excel表格进行归类统计分析。

3.统计学处理。采用SPSS 22.0软件对相关数据进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示两组比较采用t检验，多组比较采用方差分析；计数资料以（例〔%〕）表示，组间比较采用x2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

二、结果

1.住培学员的一般资料。本次研究共回收问卷54份，有效问卷回收率为100%（有效问卷54份）。学员年龄23～35岁（28.70±2.50）。本科学生占比14.81%，硕士研究生占比55.56%，博士研究生占比29.63%。2018级26人（48.15%），2019级16人（29.63%），2020级10人（18.52%），2021级2人（3.70%）。

2.在老年医学科培训周期长短对老年综合征的认知程度。在老年医学科培训周期长于3个月和短于3个月的住培学员对老年医学核心技术的认知程度不同，差异具有统计学意义（x2=5.01，P=0.03）。住培周期长于3个月的学员对老年医学核心技术的认知程度高于住培周期短于3个月的学员。对老年综合评估的认知程度分别为掌握（12.96%），熟悉（20.37%），了解（53.71%）和不了解（12.96%）。对常见老年综合评估的熟悉程度高低分别为：吞咽障碍和误吸评估>多重用药管理>认知评估>衰弱筛查>营养不良评估（见表1）。

3.住培学员对老年医学核心理念和技术相关培训需求情况。住培学员对老年医学核心理念和技术相关培训需求人数占79.63%。教学模式的需求分别为基于案例教学法（Case-based Learning， CBL）（87.04%）、情景模拟教学培训（74.07%）、基于问题的学习（Problem-based Learning， PBL）（59.26%）、研究型教学模式（Research-based Learning， RBL）（37.04%）、传统授课模式（Lecture-based Learning， LBL）（25.93%）和远程视频培训（22.22%）。

三、讨论

老年患者是一个非常复杂且与众不同的社会群体，这一群体除了表现为生理功能衰减、体积储备能力下降之外，有一部分可出现一定程度的功能残缺，或表现为某些特殊的老年病综合征，或某些临床常见病的非典型临床表现；除此之外，他们极易受到外界的影响，比如精神、心理、社会和环境等。现代老年医学已经颠覆了过去以疾病为中心、传统的亚专科单纯疾病诊疗模式，转变为以老年患者为中心、个体化综合性照护服务模式。现代老年医学的核心宗旨，除了为老年患者提供更加全面、合理的医疗和预防保健服务，还期望最大限度地维持甚至恢复患者的功能状态，期望提高患者的生活质量。老年患者的主诉会呈现多种症状内容，但这些症状大都并非单一原因所致，而是由多种可能的危险因素、病理生理改变交互作用所致，故称其为老年综合征。在老龄化社会中，老年综合征广泛存在，是老年医学的核心内容，影响患者的生活质量和预后。老年科医生的职责之一就是对老年人进行综合评估并做出相应的处理，诸如衰弱（Frailty）、跌倒（Falls）、压疮（Pressure Ulcers）、疼痛（Pain）、认知功能障碍（Cognitive disorder）、失禁（Incontinence）、便秘（Constipation）、晕厥（Syncope）、头晕（Dizziness）、多药共用（Polypharmacy）、谵妄（Delirium）、睡眠障碍（Sleep Disorders）、肌少症（Sarcopenia）、吞咽障碍（Disorders of Swallowing）等。

老年综合评估，是指采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，并据此制订以维持及改善老年人健康和功能状态为目的的治疗计划，最大程度地提高老年人的生活质量。老年综合评估是现代老年医学的核心技术之一，是筛查老年综合征的有效手段[3]。尽管老年综合评估的开展正处于起步和摸索阶段，《中国老年综合评估技术应用专家共识》的发布为CGA提供了切实有效的技术指导规范。本研究调查结果显示，在老年医学科住培周期长于3个月的学员对老年医学核心技术的认知程度，高于住培周期短于3个月的学员。对老年综合征的认知程度高低分别为：营养不良、痴呆、多重用药、衰弱和吞咽障碍。对老年综合评估的认知程度分别为掌握（12.96%），熟悉（20.37%），了解（53.71%）和不了解（12.96%）。总体上，住培学员对老年医学核心内容——老年综合征，核心技术——老年综合评估的认知不足、重视不够，亟待加强引导，提高师资水平。此外，本研究结果显示，住培学员对接受老年综合征管理、老年综合评估实践技能相关培训需求量达79.63%。对教学模式的需求分别为CBL（87.04%）、情景模拟教学培训（74.07%）、PBL（59.26%）、RBL（37.04%）、LBL（25.93%）和远程视频培训（22.22%）。在培训方式上，选择CBL和情景模拟教学的住培学员占比排前两位。医学教学可以呈现多种多样的形式，比如传统的LBL教学法，是以教师讲授为主，容易导致学生缺乏学习主动性与独立思考能力，因此，这一教学方法可能使学生运用知识的能力较差。目前更多采用PBL教学法，以问题为基础的PBL教学法的核心是围绕某一核心知识，提出此次案例的问题，学生可以通过多种方法，比如自学、查阅资料和相互讨论等，得出诊疗方案。那么，以问题为基础的PBL教学法，可以通过使医学生对临床实践的学习，从而达到将所学知识融会贯通的目的。

目前采用较多的另一个教学模式是CBL教学法，该教学模式是以案例为基础，核心是案例。在学习过程中，首先向学生提供基本情况，比如患者的一般资料、病史、辅助检查、治疗经过等，然后可以通过模拟的医疗案例，针对一些实际问题，让学生进行针对性的学习和讨论。不管是PBL教学法还是CBL教学法，学习的主体都是学生，采取的主要形式是分组讨论，以解决临床工作中存在或遇到的实际问题为导向，这就极大弱化了传统教学中教师“灌输”知识点的角色，强调发挥学生的主观能动性。但是，这两种教学模式又不完全相同，PBL教学法更注重对学生独立学习能力的培养。因为该教学模式是以问题为核心，学生在回答问题前，需要准备大量的资料，然后将搜集的资料进行优化与整合，最后进行团队分工协作。该教学模式的缺点是对疾病诊疗过程的了解不够全面。CBL教学法是由PBL教学法发展而来，CBL教学法以案例为核心，在教学过程中引导学生探索、发现、解决问题，可以增强学生的临床思辨能力。鉴于CBL的教学特点，该教学法已经成为提高住培学员医学教育质量的重要内容之一。

临床情景模拟教学，顾名思义是通过模仿和拟定重现特定现实场景，让教师和学生有身临其境的感观，从而起到更好的教学效果。临床模拟教学在医学生或医生培养中，具有病种自设、即时可用、情景真实、便于实操、允许出错且无医患纠纷隐患等优点，在老年医学教学培养中具有特殊优势。首先，模拟教学是增加临床操作实践机会的良好平台，有助于提升住培学员诊疗水平。老年医学科接诊患者的主诉多以内科疾病为主，住培学员临床技能实践锻炼机会相对较少，不常用的临床操作技能容易生疏。模拟教学为在老年医学科住培学员提供了很好的实践训练平台，创造了大量的锻炼机会，有助于学员不断锻炼和提升临床操作技能。同时，老年医学科服务保障对象人群相对固定，医生在日常诊疗过程中遇到的常见病种相对单一，导致住培学员难以快速有效积累临床经验，限制了学员诊疗水平的提升。以高端智能模拟人为代表的模拟教学，能够通过编程设置某种特定病例场景，提升医生对该种疾病的诊疗水平。随着模拟疾病种类的增加，老年医学科住培学员臨床诊疗能力也能够不断得到提升。其次，模拟教学是确保老年患者医疗安全的现实需求。老年医学科常面对高龄患者，伴有多种共病，且身体基础条件差，对临床操作特别是有创操作的要求更精细、更不允许失误，稍有不慎就会造成严重后果。因此，老年医学科住培学员更需要拥有精湛的临床操作技术，才能确保基础医疗安全。为此，通过模拟教学来提升学员临床诊疗水平十分必要[4]。研究发现，CBL+情景模拟教学的培训方式可激发学员的学习兴趣，极大地活跃课堂气氛，从而有效提高学习效率，能够在加深住培学员对知识的理解，提高分析整理资料、解决实际问题、团队合作能力，增强沟通协作能力，以及促进与教师交流等方面优于单一教学方法。

綜上所述，老年医学科住院医师规范化培训基地向住培学员普及老年人的常见病、多发病诊疗知识的同时，应加强老年医学核心理念、核心技术的培训，充分开展CBL+情景模拟教学的培训方式，提升学员诊疗技术水平，提高老年医学教育教学水平和培养质量。