[出处] 教育教学论坛_2022年第10期

朱丽 闫涛涛 任丹凤 刘锦锋 何英利

[关键词] 住院医师;规范化培训;指南;临床教学

[中图分类号] G451.2[文献标识码] A [文章编号] 1674-9324（2022）10-0025-04 [收稿日期] 2021-07-12

住院医师规范化培训是医学生在培训基地接受系统性、规范化的培训，是培养高水平临床医师的重要手段，是提高医疗水平的重要保障，是深化医疗改革的重大举措，对培养临床医学人才起着承上启下的作用，住院医师规范化培训的效果直接影响了住院医师的质量，做好住院医师规范化培训工作是当前住培基地临床教学工作的重中之重[1-3]。住院医师规范化培训是学习标准、规范的临床疾病诊治的重要方式，是临床医学人才成长的重要阶段[4]，是培养出合格、高层次的临床医师的必经之路。

临床医学经过多年的发展，逐渐形成了许多分科与专业，不同的科室与专业对临床医师的要求不同。近几年通过住院医师规范化培训已经培养出很多合格的临床医师，同时在培训期间也发现很多问题，如因参与培训的住院医师学历、临床经验也参差不齐，统一标准的培训方案不能完全适应临床实践与具体情况，传统的教学方法很难达到规培的要求，给规培质量带来一定影响[5]。为提升住培的质量，规范化管理与同质化培训是目前住院医师规范化培训的方法与目的。我国住院医师规范化培训已步入正轨，但教学基地资源分布不均，师资的分层分类标准不一，培训主体和培训对象的定位不一，对培训形式和培训内容缺乏统一规范[6]，成为同质化培训的影响因素。因此，以“同质化”培养为目标，规范化的管理对住院医师的临床思维及技能有重大的影响[7]。选择一种科学的、有效的教学方法，对住培医师高质量的培养是非常重要的。

临床指南是住院医师在临床实践中重要指导工具，它的制定是针對具体临床问题，广泛搜集大量临床资料，应用循证医学的方法，对已有的证据进行分析评价，制定出具体的推荐意见，指导临床医生从事临床工作，规范了临床医生的诊疗，是一种客观化、科学化和证据化的判断准则[8，9]。根据推荐意见的总结有利于临床医师快速阅览，提取自己所需的信息;推荐意见强度的分级利于临床医师在做具体决策时做到有理有据;对于争议的临床问题，没有证据证实它的可靠性，指南会根据共识提出相应的建议，对临床医师在临床决策中有极大的帮助。通过临床指南的学习，使规培医生能全面、迅速地了解疾病的表现及诊治，对于规培医生的临床思维能力培养和规范化医疗非常重要。同时随着多中心、前瞻性、随机性的临床研究增多，新的治疗方法或药物的出现等，临床指南不断更新，通过指南的学习有利于掌握最新研究结果，指导临床诊治。

在住院医师规范化培训中，结合指南的教学模式使临床教学更加规范，对疾病诊治的准确度优于传统教学，是培养标准化医师的方法，此种培养方法与住院医师规范化培训的精神一致，规培教师应该加强学生在指南方面的培训。住院医师规范化培训的体系有待完善，在制定住培教学方案时不同学历住培学员的住培模式应具有针对性[10]。王文博[11]等人的研究提示以指南为基础的教学方式能够显著提高住院医师专业知识的掌握程度与诊治危重疾病的综合能力。吴晶晶[12]探讨在肾内科的教学中，结合临床实践指南的教学方法利于学生提高基础理论知识、增强学习兴趣培养临床诊断思维、提高表达能力。西安交通大学第一附属医院是国家有关部门联合指定的“规培”单位之一，我院传染科自开展“规培”工作以来，非常重视“规培”在临床医学基础教育过程中的地位，贯彻执行和落实教育部与卫健委关于“规培”的各项文件精神及具体要求。传染科目前逐渐向感染性疾病学科转型，特别是发热待查患者的收治，使得感染性疾病学科成为一门覆盖面广、实践性强的临床学科。但教材的基本知识已经远远不能满足目前医疗模式的需求，真正的临床实践还需要重视临床指南、诊疗规范以及一些最新的临床研究结果，这就要求住院医师需要通过不断学习来拓宽知识面。在住院医师规范化培训中，感染科结合以指南为基础的教学模式，注重让住培学员分享临床实践中应用指南的经验，通过交流总结利于住培学员对指南内容的客观性及科学性的辨别和判断，提高住培学员的临床诊疗能力。

一、加强师资建设的规范化和同质化

师资是培养合格住院医师的基础，培训过程是质量的关键。带教老师不是临床医生的自然转变[13]，带教老师的临床能力和知识水平参差不齐或者知识陈旧，导致对于规培生的培训内容不一致或者不及时更新。对于指南的学习，可以使带教老师达到规范化、同质化。例如，肝衰竭的相关研究越来越多，中华医学会关于肝衰竭证据的不断更新，肝衰竭指南的不断更新，使得疾病治愈的成功率不断升高。一方面，通过阅读肝衰竭指南共识，理解肝衰竭的诊断依据、分型、分期，在临床实践中，正确的判断肝衰竭分型分期，能够规范、标准的书写肝衰竭诊断，掌握肝衰竭诊治最新进展，结合既往个人的临床经验深刻理解指南，带教老师在指南基础上规范化、标准化的带教，在此过程中使住培医师站在较高的层次准确认识此类疾病;另一方面，对指南中存在争议的意见，通过查阅文献，寻找证据，与带教老师交流，提升自我，给住培医师讲解时做到知其然更是知其所以然。反之，指南中争议的话题通过临床实践证实，推进指南进一步更新，逐渐解决指南中的疑点。在整个过程中每位老师通过阅读文献、参加各种国内及国际会议等，掌握最新知识，提升自身知识储备。因此以指南为基础的教学，使我们的师资团队更加规范化、标准化，从而整体提高带教能力，教师教学的同质化利于住培学员同质化的培训。

二、提高住培医师的临床思维和科研意识

培养高质量的住院医师，离不开优质规范的教学内容，充分利用指南开展规范化教学是非常必要的。例如，针对“不明原因发热”，学习2017年《发热待查诊治专家共识》，住培医师管理发热待查患者时，在问诊及查体中尽可能不遗漏信息，根据病史、查体及辅助检查获得潜在诊断线索后，展开相关检查，随着线索的不断暴露，结合文献及相关指南共识，逐渐获得最终诊断。以“临床实践+诊疗指南”的模式，可以促使住培医师主动思考和体会临床指南的原则性，理解对具体特殊病例的分析及诊治，从而掌握个体化、最优化的治疗方案，为住培医师成为一名合格的临床医生奠定坚实基础。因此，以“指南共识+问题导向型”的模式，促进住培医师展开讨论，实现规范、高质量的教学，巩固住培医师的基础理论知识，提高住培学员的临床思维能力。

临床实践中，通过阅读指南及文献，引导住培医师发现有兴趣、有临床应用价值的课题，并展开相关研究。在临床研究过程中，了解国内外新方向、新方法，拓宽住培医师的视野，提高住培医师的诊断及鉴别能力，树立科研意识。

三、激发住培医师的主动性和创造力

临床实践中，住院医师工作繁忙而且琐碎，学习时间有限，感染性疾病种类复杂多样，单一解读指南枯燥无味，容易混淆，单一学习教材及已有临床经验，很难规范、准确、全面的掌握疾病的特点。例如，单一阅读《肾综合征出血热诊治指南》，会感觉很枯燥乏味，“五期的临床表现”容易混淆，若收治“发热、头痛、腰痛”的患者，考虑肾综合征出血热，分期为发热期，此期患者在查体中可见“充血、出血、渗出”的表现，住培医师追问“为什么出现此特征性表现？理由呢？”，一系列的问题可以激发住培医师的好奇心，在主动寻因索果的过程中，了解疾病的发病机制，掌握不同期的不同表现，对比所对应不同期治疗措施的差异，意识到可能出现的危机情况，并学习如何预防及诊治，通过上述的学习夯实临床知识。因此，住培学员在临床实践中结合指南，可以在带教老师的指导下掌握相关知识点和关键问题，在临床实践中进一步反思和总结，加深对疾病的理解;反之，临床经验促进指南的更新与迭代。“指南+实践”的模式充分调动了住培学员由被动学习变主动学习的积极性，让学员在实践中善于发现新问题，激励他们利用各种方法寻找最佳答案，从而使住培学员转变为教学实践中的应用设计者和主动参与者，实现对知识的理解、记忆，提升综合应用的能力。这样，才能培养出具备某一临床学科基本能力的高素质临床医师。

四、通过住培医师的反馈优化教学

感染科规培结束后，一方面，老师对住培学员进行总结性评估，包括平时表现及出科汇报;另一方面，住培学员讲述在我科培训过程中的收获、心得，以及目前存在的问题。同时，老师要及时跟进并总结学员的反馈。以指南为基础的教学模式，第一，能在短时间内，使住培学员迅速获得常见疾病的处理方法。第二，住培学员结合在临床实践中采集的病史，通过分析检查结果和诊治疗效，可以更加清楚地理解疾病相关的重点知识，这样理论联系实际，相互促进，进一步规范基本的诊疗方案。第三，有利于发现目前指南中未确定的意见，探寻后期科研方向，促进科研思维的形成。第四，由住培学员针对培训所提供的改进意见，有利于优化教学管理，从而更好地培养高质量的住院医师。

作为教学医院，以“规范化”和“标准化”作為目标培训体系，与住院医师规范化培训的精神一致。以指南为基础的教学模式，敦促住培学员理解指南的原则性，力求使师资方面及基础内容标准化，及时掌握最新知识及特殊病例。一方面，有利于形成医疗行为规范;另一方面，培养学员在临床中发现问题、解决问题的能力，不断完善自我知识脉络。因此，以指南为基础的教学模式，更有利于实现住院医师规范化培训的初衷和理念，达到培训内容同质与培训过程同质的目的，使之成为培养高水平医学专业人才的重要手段。

尽管有诸多优势，但临床指南并不能解决所有的临床问题。对具体的个体患者，在结合指南同时需具体情况具体分析。因此临床指南不能完全替代临床经验，规培医师仍然需要在临床实践中理解指南、体会指南、学习指南，掌握指南只是对标准化医师的最低要求，高水平的医生还需要在临床中突破指南、挑战指南、对指南提出异议。我们将继续探索并推进“基于指南的临床教学在住院医师规范化培训中的应用”向更深的方向发展，促进住培师资向更高的水平迈进。