[出处] 教育教学论坛_2021年第44期

兰晶，周晔辉，曹剑波

[关键词]甲乳外科;临床教学;问题;探索

[作者简介] 兰 晶（1982—），男，四川德阳人，外科学医学博士，苏州大学附属第一医院副主任医师，主要从事甲状腺、乳腺疾病的相关研究;周晔辉（1987—），男，江苏建湖人，外科学医学硕士，苏州大学附属第一医院主治医师（通信作者），主要从事甲状腺、乳腺疾病的相关研究;曹剑波（1998—），男，江苏无锡人，临床医学学士，主要从事甲状腺、乳腺疾病的相关研究。

[中图分类号] G642.41? ? [文献标识码] A? ?[文章编号] 1674-9324（2021）44-0098-04? ? [收稿日期] 2021-06-30

近年来，随着影像学设备的发展和检查技术的进步，甲状腺疾病及乳腺疾病的检出率逐渐增高，患者数量较前明显增加，对专科医生的临床规范诊疗提出更高的要求。甲乳外科作为临床医学中重要的亚专科，具有自身独特的专科特点。这使临床教学工作面临更大的挑战，需要在进行传统理论和实践教学的同时，积极运用先进的多媒体技术和新的教学方法，着重于学生综合素质的培养，以达到提高教学质量、满足患者诊疗需求、减少医患矛盾的目的。

一、甲乳外科临床教学中存在的问题

（一）学科性质的问题

甲乳外科教学存在知识点多、课时少、教学方法固定等学科特点，课程缺乏可设计性。一方面，授课者在理论教学过程中侧重于对概念、原理进行讲解，过多地采取平铺直叙的授课方式，缺少针对案例的生动讲解，与学生的交互性弱，难以调动他们的学习热情，导致学生对于专业知识的学习兴趣降低。另一方面，乳腺疾病的患者绝大部分为女性。乳腺是女性的第二性征，具有高度的隐私性[1]。这就导致患者对体格检查的接受度低，学生在见习和实习过程中只能一味地回顾理论知识而缺少临床实践的机会，对于乳腺常见的病理体征及乳腺体格检查方法缺乏直观的认识，难以得到将理论与实践相结合的机会，整体教学效果差。

（二）医学生存在的问题

其一，在专业学习上存在的问题。甲乳外科内容较多，疾病诊疗指南更新快，学习方式与其他学科有所不同，需要学生有耐心，进行细致学习。很多医学生在理论学习前没有给予足够的重视，上课过程中因为内容琐碎、课程枯燥而失去学习兴趣，分心、走神的情况较多，导致基础知识掌握不牢固，在临床的见习和实习中对自己的专科技能缺乏信心，抗拒进行临床技能操作或是操作过程中缺乏规范和条理性，难以达到好的学习效果。甲乳外科的手术较多，病人出入院周转很快，病房的基础工作繁杂琐碎，需要消耗一定的时间、精力[2]。而在临床实习的学习阶段，部分学生同时有备考研究生和找工作的需求，不能平衡考研、就业和甲乳外科繁忙的病房工作之間的关系，出现较多缺岗、离岗和实习态度差的情况，导致他们缺少临床经验，专科知识严重缺乏。

其二，在交流沟通中，主要表现为见习、实习医生与患者之间的沟通问题。医学生在见习和实习期间的临床经验、社会经历相对缺乏，与患者沟通交流时缺少条理性及技巧，谈话内容方向不够清晰，专业知识掌握不牢固，在谈话时缺乏自信，回答患者及家属的问题时逻辑不清，导致患者及患者家属不能理解治疗方案，不信任医生的诊疗过程，不充分配合治疗，使治疗效果不能达到预期，更易引起医患纠纷问题。另外，医学生在学习过程中与带教教师也存在部分沟通缺陷，对自己需要掌握的内容和见习实习中的工作职责没有理解透彻，导致不能很好地完成自己的工作，学习效果不够理想。

其三，实习医生医学人文关怀的意识存在欠缺。甲乳外科的诊疗人群较特殊，乳腺病的患者绝大部分为女性，情感比较敏感细腻，容易因为外界的言论产生较大的情绪波动，对于自己的乳房外形受损产生自卑的情绪。所以在诊治过程中，需要特别注意对患者隐私的保护和乳房美丽的呵护，给乳房受损或缺失的病人细致关怀，帮助她们同时完成生理和心理的治疗，走出疾病带来的阴影。在实际的临床学习过程中，见习实习医生对于人文关怀不够重视，分组学习人数较多，没有注意临床检查的私密性、言行举止不当、不能让患者感受到充分尊重的情况频繁出现，不利于医患和谐关系的维护。

（三）带教教员存在的问题

其一，在客观条件上，我国现阶段临床上医生人手短缺的情况较为普遍，甲乳外科医生手术多、密集，病房工作烦琐，缺少精力准备带教工作，也有很多带教教师不符合带教资格，缺乏带教的系统培训和工作经验，造成带教效果差、带教效率低的后果，影响学生的学习兴趣和对临床的工作热情[3]。

其二，在教学准备上，甲乳外科医生手术密集，病人出入院周转速度快，病房需要处理事务较琐碎，带教的准备时间较少。很多教员缺少细致规范的备课过程，对于带教工作的重视程度较低。部分教员带教经验少，对学生的学习方法、学习心理、专业能力了解不足，造成理论教学脱离教学大纲，教学模式刻板无吸引力，难以让学生提起学习兴趣。在见习、实习的带教中，带教教师脱离理论知识，一味强调临床操作的规范性而忽视了将实践与理论结合的情况出现较多。另外，有些教员在见习、实习带教时忽略了将带教目的、教学方式告知患者的步骤，在患者不知情的情况下开展自己的教学，加大了患者的心理负担，容易导致患者出现抗拒情绪，在教员教学过程中不配合，使教学效果不佳。

其三，在教学内容上，甲乳外科的基础研究进展快，教科书上的内容存在一定的滞后性，部分教员在理论教学时过度照本宣科，没有根据教学大纲突出教学重点和对最新临床疾病治疗方法进行介绍，造成学生对重点知识掌握不牢固，对临床上最新的诊疗手段不了解，对专科学习失去热情[4]。在见习和实习的带教过程中，很多教员没有注意将理论教学与实践教学相结合，主要致力于培养学生的实践操作能力而忽略巩固理论知识的重要性，造成学生在临床上只是机械地执行一些技能操作但不知道这些操作的理论依据，只是机械地记忆而无法做到融会贯通。一些教员在带教时缺乏耐心，在学生因经验不足或对知识点理解不深出现操作失误时，无法做到以身示范、悉心指导，而是一味批评和指责，使学生再次执行这项操作时产生抗拒心理，不愿意好好练习相关技能，不利于临床技能的掌握和临床操作能力的提升。另外，大部分教员在医患沟通和人文教育方面也有所疏忽，没有向学生强调要保护患者的隐私信息，维护患者的隐私权，给予患者人文关怀的重要性，导致一些学生在临床工作时出现随意谈论患者病情、随意打印患者病历信息、评价患者容貌或身体缺陷的情况，侵犯了患者的权益，引起患者反感，导致他们不配合临床诊治工作，加深医患矛盾。

其四，在教学效果评价上，部分教员在带教前没有提醒学生对即将学习的内容进行预习，导致学生在学习过程中容易产生难以理解所学内容、难以跟上讲课进度、难以看懂手术操作和局部解剖结构的情况，取得的教学成果与预期大相径庭。在理论课结束或实习带教结束后，没有进行教学效果的评估，对学生的知识和临床技能掌握情况没有直观的认识，也没有安排学生进行课后的复习和巩固，导致教学效果较差，学生无法系统熟练地掌握知识和临床技能。

二、解决甲乳外科教学问题的方法

（一）带教教员做好充分的教学准备

首先，带教教员应该在思想上重视带教工作，把带教工作和临床工作置于相同的地位。在带教前，带教教员应该对学生的医学知识掌握情况和专业技能有所了解，根据教学大纲，结合临床上甲乳外科病人的情况、最新的临床知识和专科相关研究进展，准备好理论教学内容，在不遗漏知识点的情况下突出教学重点，便于学生理解和掌握。教员可以运用多媒体技术和临床素材，制作内容丰富、生动有趣的课件，将比较难理解的文字内容转化为直观生动的图片动画内容，提升学生的学习兴趣，加深他们对于知识的印象。见习、实习带教前，带教教师须根據学生要掌握的理论知识选取典型的病例，针对其诊断和治疗方法进行系统授课，指导学生将理论课所学的知识应用到临床实践中。在临床实践授课开始前，带教教师需要提前将带教目的、带教形式、想取得的教学目的告知患者，在取得患者理解同意的情况下进行教学，以便于在带教期间得到患者的配合，提升教学效果。另外，带教教师也可以通过录像的方式保存手术过程，并针对关键步骤进行讲解，减少传统手术观摩过程中较多学生由于临床经验不足而出现难以理解手术进程、难以辨认解剖结构的问题，提高教学成效。

（二）医学生养成预复习的习惯

做好预复习是学生在学习过程中牢固掌握知识的重要步骤。在理论课开始之前，学生应该对照教学大纲进行预习，了解所需要掌握的知识和其中的重难点，上课时紧跟教师的教学节奏，有针对性地学习，对重点知识加深印象、着重注意。理论课结束后，及时复习所学知识，有理解不透彻的知识点立即查阅文献或询问教师，及时将知识消化。在临床见习、实习开始前，对所学习的理论知识进行复习，对未来要进行的学习和工作内容有大致的印象和基本的理解，以求在临床实践中充分做到理论与实践相结合，增加临床操作的熟练程度。

（三）提高学生的重视程度

甲乳外科作为普外科分支的一个亚专科，发展起步较晚。一些学生对甲乳外科的重视程度较低，认为这不是重要的科室，在理论学习和见习实习过程中存在浑水摸鱼的想法。带教教师需要提高学生对于甲乳外科的重视程度，告诉他们甲乳外科是重要的科室，符合现代医学发展方向。甲状腺、乳腺的手术方法多样，解剖结构清晰，综合治疗方法多。通过结合影像学检查的资料和具体病例信息，教师可向学生讲解甲乳外科的诊疗知识，让学生了解甲乳外科在外科学学习中的重要性，增加他们对甲乳外科的重视，引起浓厚的学习兴趣，提高学习动力和学习热情。

（四）改变传统的教学模式

传统的甲乳外科教学模式较死板枯燥，授课过程中教员与学生的交互性弱，很难引起学生的学习兴趣。教员在带教时可以使用案例教学法进行教学，选择专科常见病如乳腺癌的典型病例，与病人做好沟通后，指导学生熟悉书本上关于乳腺癌诊断治疗的相关知识，启发学生详细询问病史，再按规范查体，认识乳腺癌的典型体征，如橘皮样改变、乳头内陷、酒窝征等，并由带教教师进行补充说明，用图片或视频展示在病人身上没有看到的病理征，引导学生积极思考并理解病变导致这些病理体征的原因，将书本上的文字与体征表现联系起来，更容易形成深刻的记忆。同时，可以使用实践教学法，在简单的指导后，引导学生独立完成换药、拔除引流管、术后拆线等临床操作，由带教教师对学生操作过程中的规范性提出指导和改进意见，培养学生更熟练规范的临床技能。其他先进的教学方法如PBL教学模式、Seminar教学法等，也能在临床教学中使用，达到激发学生学习热情、提高教学成效的作用[5]。同时，要注意培养学生的临床思维能力，运用自身的知识，结合临床病人的具体情况，对于疾病诊疗进行综合分析，使疾病发展过程中存在的个体差异得以体现。例如，病人以乳房肿块就诊，要注意询问发现肿块的时间、有无疼痛、大小有无变化，再通过查体了解肿块的位置、大小、活动度、质地、硬度、边界等情况，对病变的类型和性质有一个初步的判断，再思考要做什么辅助检查，如何进行鉴别诊断。通过这样的步骤，可逐步培养学生临床上遇到病人时采取合适诊疗方式的能力。另外，完成一个阶段的学习后，适当进行教学考核，帮助学生查漏补缺，也是完善教学模式的重要举措。

（五）培養医学生的人文素质

现代“生物—心理—社会”的医学模式认为，医生不仅要治疗患者的躯体疾病，还需要关注患者的心理健康[6]。这就要求临床医生在掌握专业知识的同时，还要注重人文关怀，充分为患者考虑。带教教员进行临床教学时，要注重对于医学生人文素质的培养，要求学生尊重患者，以患者为中心，在对患者进行病史询问和乳腺查体时，注意保护患者的隐私权，注意患者的心理状态，必要时对患者进行安慰和关怀，帮助他们走出乳腺疾病带来的阴影，恢复他们的身体和心理健康。医患沟通技巧的培养，也是临床教学中不可忽视的环节。带教教师需要引导学生如何学习与病人交流，用通俗易懂的语言向病人解释病情，介绍治疗方案，缓解患者的焦虑情绪，取得患者的信任，与患者建立良好的医患关系，达到让他们配合治疗的目的，提高治疗效果。

三、总结

总之，甲乳外科具有其独特的学科特点，临床教学具有特殊性。我们应采用更多样的方式，引导学生将理论与临床实践相结合，注重学生基础理论知识的掌握，培养学生的临床技能，帮助学生养成好的专业学习习惯，既能治疗患者的躯体疾病，又能给患者充分的人文关怀，使患者恢复心理健康。临床教学取得更好的效果，才能为我国的医疗事业输送更多的人才。