[出处] 教育教学论坛_2021年第45期

黄炯周　罗碧辉

[关键词] 教育测量学;医学教育;临床教师

[基金项目] 2020年度广州医科大学教育教学改革项目“融入思政元素的房颤科研学习反哺实践教学效果研究”;2019年度广东省高等教育教学改革项目“基于虚拟诊疗平台培养器官系统学生临床思维能力的探索与实践”;2017年度广州市高等学校第九批教育科学改革研究项目“PBL+CBL教学模式在医学生循证素质培养中的应用”（2017E07）

[作者简介] 黄炯周（1984—），男，广东揭阳人，硕士，广州医科大学附属第一医院实习研究员，主要从事卫生管理、临床医学理论研究;罗碧辉（1973—），女，广东广州人，博士，广州医科大学附属第一医院主任医师（通信作者），主要从事心血管疾病诊治、临床理论研究。

[中图分类号] G645? ?[文献标识码] A? ?[文章编号] 1674-9324（2021）45-0029-05? ? [收稿日期] 2021-01-18

一、引言

医学生五年级的临床实习教学是将医学理论基础过渡为临床医疗实践的现场学习过程，是医学生逐步成长为医生的重要学习方式。但是，近年来临床教师和医学生的实践教学环境不容乐观。第一，高等医学院不断扩招，医学生数量剧增;第二，随着公民自我保护意识的增强，国内教学医院的医疗环境也发生了巨大变化;第三，医学生在实习阶段面临筹备考研和毕业前找工作等问题。医学界普遍认为上述因素对医学生临床实习造成了不容忽视的冲击[1]，与此同时，以生为本，以学为中心，关注学生，研究学习规律，是当前我国本科教育教学改革的新趋势[2]。因此，临床教师应顺应学生特点的变化，调整自身的知识结构，提升自身的专业水平，让临床教师更具“专业化”，这是提高临床医学人才培训质量的迫切需要。教育社会学家霍伊尔指出，教师专业化是指教师专业地位的提高、教师专业知识提高及专业实践中技能改进的过程[3]。本研究对完成一年期临床实习的临床医学专业五年级学生进行内科临床思维能力水平测试，应用教育测量学原理对结果进行分析，寻找内科实践教学的薄弱环节，从而精准的督促临床教师调整对专业知识结构的理解，掌握好内科实践教学的重点与难点所在，改善固化的教学思维和方式，为临床教师专业化发展和改进临床实践教学质量提供理论依据。

二、研究方法

（一）研究对象

采用整群抽样的方法，抽取某医科大学第一临床学院临床医学本科五年级学生173名，全部已经完成一年的临床实习。所有学生均接受卫计委规划高等医学院校《内科学》第九版，作为临床医学本科生教材。所有实习生内科实习期间，均分别轮转心血管内科、血液内科、消化内科、内分泌内科、泌尿内科、呼吸内科各两周，共12周。

（二）干预措施

根据实习教学大纲，从试题库中抽取50道试题，均为病案单项选择题（客观题），每题2分。参照执业医师资格综合笔试，采用A1、A2、A3、B1共4种题型，全卷满分100分，采用单人单桌双人监考。发放试卷173份，回收试卷173份，回收有效率为100%。

（三）统计分析

采用SPSS17.0及Office2013建立数据库及分析数据。运用教学测量学的原理和方法，对试卷的成绩分布、均数、标准差（SD）、难度系数（P）、区分度（D）、信度及覆盖度进行分析。正态性检验应用单样本K-S检验;选择题难度指标采用校正猜测机遇后的测题难度系数;选择题区分度的计算方法采用点二列相关系数，以试卷总分为效标，在SPSS中使用斯皮尔曼（Spearman）等级相关分析;采用SPSS软件处理数据，得出信度及覆盖度;用双因素方差分析方法分别研究不同题型、不同专业试题与学生知识掌握程度的关系。利用曲线拟合定量分析难度与区分度的关系。用单因素方差分析（ANOVA）不同题型与不同专业试题对难度的影响。P<0.05为差异有统计学意义[4，5]。

三、研究结果

（一）学生成绩分布

参加考试人数173人，试卷滿分100分，平均成绩46.67分，标准差8.356，最低分22分，最高分72分，全距50分。对考核成绩做正态性检验，K-S检验统计量Z=1.271，P=0.079（>0.05），成绩分布频数表（见表1）说明学生考试成绩呈正态分布。

（二）试卷及试题质量分析

1.难度分析。难度系数是评估试卷和试题的主要指标之一，用P表示，一般认为，P<0.3为难，0.3≤P<0.6为较难，0.6≤P<0.8为中等，0.8≤P<0.9为较易，P≥0.9为易[6]。本试卷总体平均难度系数P为0.533，平均校正难度系数为0.417，提示题目较难。

2.区分度分析。区分度是指试题或试卷对学生实际水平的区分能力。区分度以D表示，D在-1～+1之间，值越大区分度越好[6]。本试卷平均区分度为0.176，提示该份试卷用于区分学生之间水平差异的能力较差。但也有学者认为，部分区分度低的试题反映的不是试题质量的低劣，而是暴露教学实际的问题或漏洞[7]。

3.信度与覆盖度分析。信度是衡量考试结果稳定性和可靠性的指标，一般采用克伦巴赫α系数法（Cronbach α系数法）。信度系数小于0.7，可靠性偏低，信度系数在0.9左右可靠性最好[6]。按题型分类进行分析，试卷信度系数α为0.431;按不同专业试题内容进行分析，试卷信度系数α为0.391，均提示此份试卷的信度较低。有学者研究表明，提高试卷的区分度有助于提升信度[8]。

（三）相关性分析

1.试题难度与试题区分度关系分析。利用曲线拟合定量分析试题难度与区分度的关系，确定系数R2=0.2412，曲线拟合度一般。二次项曲线方程为：Y=-0.5950X²+0.4115X+0.1592。

2.题型对试题难度与区分度的影响。单因素方差分析显示，不同题型间的区分度无显著性差异（P>0.05）;B1题型与A3题型的难度差异呈显著性（P=0.014）（见表2）。

3.专业试题对试题难度与区分度的影响。单因素方差分析显示，不同专业试题的平均难度和平均区分度均无差异。内分泌系统试题的平均难度VS呼吸系统试题的平均难度P=0.22;消化系统试题的平均难度VS呼吸系统试题的平均难度 P=0.18;循环系统试题的平均难度VS呼吸系统试题的平均难度P=0.26;内分泌系统试题的平均区分度VS循环系统试题的平均区分度P=0.003。

4.题型难度与学生知识掌握程度的关系分析。运用两方面因素方差分析方法研究。由于不同题型和不同专业试题的满分各不相同，为统一量纲，将每个学生对每道题型的实际成绩标准化[9]。统计结果表明，题型难度因素的F值为2643.514，P<0.001;考生因素的F值为5.000，P<0.001，提示考生掌握知识的程度有差异。不同题型平均分不同，由低到高依次为B1题型、A2题型、A1题型和A3题型。

5.专业试题难度与学生知识掌握程度的关系分析。运用两方面因素方差分析方法研究。由于不同题型和不同专业试题的满分各不相同，为统一量纲，将每个学生每个专业的实际成绩标准化[9]。统计结果表明，专业试题难度因素的F值为2325.545，P<0.001;考生因素的F值为8.243，P<0.001，提示差异显著。不同专业的平均分不同（P=0.000），由低到高依次为内分泌系统得分、血液系统得分、消化系统得分、循环系统得分、泌尿系统得分、呼吸系统得分。

6.不同专业之间和不同题型之间的相关性分析。表2中循环系统、消化系统、泌尿系统和呼吸系统四个专业的试题之间得分显著相关（P<0.05）;血液系统与内分泌系统的试题之间得分相关（P<0.05）。A1题型的平均得分与A3题型的平均得分相关（P<0.05）。

四、分析与讨论

（一）临床教师应根据专业特点采用不同的教学安排

从不同专业试题难度及专业之间的相关性分析中我们发现：6个专业试题可以分为两大组，第一大组是循环系统、消化系统、泌尿系统和呼吸系统四个专业，试题之间得分显著相关（P<0.05）;第二大组是血液系统与内分泌系统，试题之间得分相关（P<0.05）。进一步分析可以看出，第一大组涉及人体的脏器，有具体的形态学特征及解剖学概念，临床教师通过具体病例和影像学与实验室检查，能较为直观的指导实习生的临床思维和实践，而第二大组所包含的血液病和内分泌疾病存在专科性强、内容抽象等特点，实验室检查是临床诊断的一个重要环节，在有限的4周实习轮转中，除了共同的实习教学方法外，有必要借鉴美国模式，安排适当的时间到血液科实验室[ 10 ]、内分泌科实验室或相应的实验室进行短期的轮转学习，这将有助于实习生进一步理解以实验室诊断为重要基础的血液和内分泌专业课程。

（二）临床教师应注重强调临床知识的基础横向联系

本次水平测试的主要目的是考核完成一年实习的医学生的内科临床思维能力。试卷平均难度为0.417，平均区分度为0.176。有学者认为，在评价试题质量时，不能仅凭试题难度或区分度数据进行评价，也不要将难度与区分度的关系简单概括化，而是要将难度与区分度结合考试性质、考试目的与要求、命题立意、设计思路和教学实际等多方面一并考虑，对试题进行定量與定性的分析与评价，挖掘数据背后所蕴含的测量意义[7]。将试题内容与其区分度和难度进行对比研究后发现，尽管每题均是基于具体临床病案提出的问题，除上述知识记忆性的题型外，还有以下三种：应用简单临床思维分析的病例分析选择题;涉及基础知识运用的病例分析选择题，比如应用“诊断学”“药理学”;涉及多重（至少两个以上）临床问题处理的病例分析选择题。其中，涉及基础知识运用的病例分析选择题失分较多，这种题型既考查学生对基础理论知识的掌握程度，又考查了学生理论联系实际的应用能力，尽管题目偏难及区分度低，从教育测量学指标来讲，该题应淘汰;但从考核内容来讲，不但不超纲，反而提示在临床教学中，临床教师应注重强调知识的基础横向联系。通过对其中的一道试题进行深入分析后发现，在培养学生临床认知的同时，要将临床诊断与基础医学理论知识相联系[ 11 ]。

（三）临床教师应提高自身对专业疾病鉴别诊断的教学技能

从不同题型得分的相关性分析中我们发现，A2题型及B1题型得分较低，难度较高;A1题型与A3题型相关。进一步分析各题型的特点发现，A1型题是单句型的最佳选择题，A3题型是通过一个病例提出2～3个相关问题，每个问题虽然不同，但对考生而言，仍然可以采用A1题型的思维方式，即只要实习生能明确某种疾病的某方面特点，就有助于选出正确答案。A2题型与A1题型均为单句型单项选择题，但提问是以否定形式来表达的，如“下列哪种方法是错误的”“下列哪种药物不宜采用”。对实习生而言，需要知道的知识面要广，要在备选答案中排除四项后才能选出正确答案，难度有所提高，因此B1题型的难度进一步加大。该题型的特点是涉及同一脏器的不同疾病，有相同的5个备选答案。如题目：B1题型：A.抗甲状腺球蛋白抗体;B.抗甲状腺过氧化物酶抗体;C.甲状腺刺激性抗体;D.抗TSH抗体;E.TSH封闭抗体;F引起Graves病甲亢;G引起萎缩性桥本甲状腺炎患者甲减;H是现代观点桥本甲状腺炎的最重要标志物;I干扰甲状腺球蛋白的测量。该类型的题目对考生来说难度较高，需要考生能够明确上述每个疾病的基本特点，其实际是对临床思维鉴别能力的考核。采用B1题型考核内分泌疾病明显增加了题目的难度。

五、結语

医学教师专业化是指具备系统的医学专业知识和技能的医学工作者因在医学院校附属医院（教学医院）从事医疗工作并承担医学教育的重任而必须获得教育教学的专门知识和专门技能、不断提高自身教学能力和水平等综合素质的过程[ 12 ]。通过对此次测试水平结果的分析，对临床教师有以下两点提示：第一，目前的临床实践教学模式可以培养医学实习生的临床思维能力，但仍有提高的空间;第二，临床教师应该根据自身所处专业是否具有形态学特征及解剖学概念而提升自己的影像学和检验报告的解读能力，临床教师所处专业较为抽象，因此在教学安排中相应考虑基础实验观摩，教师需强化临床与基础理论横向联系的能力，提高自身对专业疾病鉴别诊断的教学技能。